醫生看漏病歷累死癌病人 化療前漏處方肝藥 誘發乙肝亡

醫生看漏病歷累死癌病人 化療前漏處方肝藥 誘發乙肝亡
(明報)2010年7月31日 星期六 05:05
【明報專訊】醫院管理局    新一期《風險通報》揭發一宗人為的醫療失誤事故；一名公立醫院醫生忘記為患乙型肝炎的淋巴癌病人在化療前處方抗乙肝病毒藥物，令病人接受化療後因免疫力受壓抑，誘發乙肝病毒飈升。病人在第五次化療後出現肝功能不正常，醫生雖馬上為病人作急性抗肝炎病毒治療，但病情急轉直下並引致肝衰竭，病人在4周後不治。

轟醫生兒戲 病人組織促交代懲罰

病人組織炮轟該醫生為病人診治態度兒戲，並指事件與威爾斯醫院    女醫生開錯化療藥、令血癌    病人呂巧琳致死之情况相似，故醫管局    亦應公布事故，並成立調查小組調查，以及向公眾交代調查結果和如何懲處涉事醫生。

風險通報指出，該淋巴癌病人在化療前接受常規檢驗，並驗出有乙型肝炎，病人的主診醫生亦在檢查報告上簽名，確認病人乙肝檢查是陽性，但在開始化療時，主診醫生不慎記錯病人乙型肝炎是陰性，故在化療前沒有給病人處方抗乙肝病毒藥物。

病人在第五次化療後，出現肝功能不正常，醫生翻查病歷才發現失誤，雖即時作治療，但病人出現肝衰竭，4周後不治。

5次化療後揭發 即時補救無效

鑑於接受淋巴癌化療的病人需要注射高劑量「腎上腺皮質激素」，傳染病專家勞永樂    說此藥會壓抑病人的免疫力，令乙型肝炎病毒飈升，故乙肝帶菌者或患者要在化療前和化療期間服用抗乙肝病毒藥物，他認為主診醫生要為失誤解釋。

風險通報指出，此宗是人為事故，錯誤在於醫生為病人化療前，沒使用核對表覆核病人嚴重的臨床資料。病人互相組織聯盟主席張德喜指事故明顯是醫生失誤，化療是複雜的治療，不容有失，建議由兩名醫護人員複檢治療程序，以確保程序妥當。

通報同時亦刊載5宗醫療儀器遺留病人體內事故（見表），包括醫生與護士在深切治療病房，忙於為一名腦癇症病人植入靜脈導管引入抗痙攣藥和增強肌肉收縮藥物，在忙亂中醫護把導線遺留在病人下腔靜脈，導致病人情况危急，需即時取出導線。通報建議用夾夾住導線尾端，防止導線滑溜出導管。